Imens Reformkommissionen arbejder på at finde vilde løsninger på vilde problemer, så kunne der fordel arbejdes på at skabe fagligt råderum til enkle løsninger på hverdagsproblemer. Lad mig give et eksempel:

Kvinden, der ikke kunne få en middagslur
En ældre udviklingshæmmet kvinde er i årevis kommet på et aktivitetstilbud, hvor hun er glad for sine aktiviteter. Især musikken giver hende masser af energi. For nylig har hun fået to blodpropper i hjernen, hvilket betyder, at hun hurtigere bliver overstimuleret og træt. Derfor ser medarbejderne jævnligt, at kvinden efter frokost går mod hovedudgangen. Kommunikationen er ikke til at tage fejl af: Hun er færdig for i dag og vil gerne hjem. Kvinden bor på et bosted fire kilometer derfra, men hun kan ikke gå hjem, da hun er alt for træt og i øvrigt har svært ved at begå sig i trafikken. Det vil sige, at hendes handlemuligheder begrænser sig til at gå mod udgangen for at kommunikere sit behov. Det forstår medarbejderne godt. De kan se hendes motivation og hendes mestringsstrategi. Medarbejderne er derfor gået til deres faglige leder for at finde en løsning. Lederen af aktivitetstilbuddet har drøftet det med lederen af botilbuddet, og de må desværre konkludere, at kvinden ikke kan komme hjem, når hun er træt.

For det første kan kvinden ikke blive kørt hjem, fordi kommunen som udgangspunkt ikke tilbyder ”solo-kørsel”. Hun skal køre i bussen sammen med de andre kl. 15. For det andet er kvinden visiteret til et fuldtidstilbud, og derfor skal hun tilbringe hele dagen på aktivitetstilbuddet. For det tredje har botilbuddet ikke medarbejdere nok til at kunne tage imod kvinden midt på dagen. Botilbudslederen er fastlåst, fordi hun har flyttet de fleste ressourcer væk fra dagtimerne for at sikre, at der er så mange medarbejdere som muligt om morgenen, om aftenen og i weekenderne, hvor der er flest beboere hjemme. Desuden er hun presset af et højt sygefravær blandt medarbejderne, og af at en anden beboer har fået brug for mere hjælp. Aktivitetstilbudslederen er fastlåst af, at hun ikke kan undvære en medarbejder, som kunne køre kvinden hjem og være til rådighed, hvis kvinden skulle få brug for hjælp i løbet af hvilet. På aktivitetstilbuddet ville det betyde, at der kun ville være fem medarbejdere til 24 borgere i stedet for seks medarbejdere til 25 borgere. Det ville betyde, at en aktivitet måtte fjernes, og at andre aktiviteter skulle lægges sammen om eftermiddagen. Det kan måske lyde uproblematisk, men blandt de andre borgere er der flere, der bliver stressede af strukturbrud. Desuden er der borgere, der har brug for hjælp i forbindelse med toiletbesøg, og i de situationer er der så kun fire medarbejdere til 23 borgere. Det betyder, at flere borgere vil være overladt til sig selv og må vente længe på hjælp. Derfor kan kvinden ikke komme hjem og hvile sig, når hun er træt.

Det ligger altså udenfor de to faglige lederes råderum at sørge for, at en kvinde bliver kørt fire km og hjulpet i seng til en middagslur i eget hjem. Deres resignation lægger ansvaret over på medarbejderne på aktivitetstilbuddet, der skal forsøge at afbøde ubehaget for kvinden. I sidste ende lægges ansvaret over på kvinden, der dagligt må betale prisen for bureaukratiets fallit ved at blive alt for træt og overstimuleret.

Stram styring forhindrer, at enkle problemer kan løses
Problemet er ikke svært at forstå. Kvinden er træt og vil gerne hjem. Løsningen er heller ikke svær. Hun skal hjem og hvile sig. Kvinden er på pension. Aktivitetstilbuddet er et tilbud til hende. Botilbuddet og aktivitetstilbuddet er organiseret i samme center i samme kommune. Kommunen tilslutter sig fuldt ud idéerne om, at borgeren bør være i centrum, og at der bør være sammenhæng i indsatsen. En faglig vurdering med udgangspunkt i kvindens ønsker og behov ville være, at kvinden skal hjem, når hun er træt; men bureaukratiets logikker om udliciteret buskørsel og adskilte budgetter overtrumfer fagligheden.

Lyder det bekendt?
Jeg er desværre sikker på, at alle medarbejdere og faglige ledere kan komme i tanke om lignende eksempler fra egen praksis, hvor løsninger umuliggøres eller kompliceres af stram styring. Og det sker på trods af ledelseskommissionens anbefalinger af, at lederne skal sætte retningen, at samarbejdet skal forenkles og at fagligheden skal styrkes; på trods af topledelsens beslutninger om, at organiseringen skal understøtte den faglige indsats; på trods af fagligt dygtige medarbejdere og mellemledere; på trods af at både problemerne og løsningerne kendes; og på trods af at ingen nyder godt af, at børn og borgere ikke får den hjælp, som de har brug for. Der er intet sparet, vundet eller opnået for nogen.

Moralsk stress river og flår i medarbejdere og faglige ledere
Den frustration, som du mærker, når du læser eksemplet, er blot en lille flig af den moralske stress, som medarbejdere og faglige ledere lider under, når de ikke har et stort nok fagligt råderum til at kunne gøre deres arbejde ordentligt. Moralsk stress er den indre konflikt, der opstår, når man på den ene side ved, hvad den rette faglige indsats er, men på den anden side også ved, at arbejdsbetingelserne forhindrer det (Lamiani m.fl., 2015).

Formålet med rehabiliteringsarbejdet er at understøtte, at borgerne lever meningsfulde hverdagsliv, og at deres stemmer bliver hørt. Det har derfor intet med rehabilitering at gøre, når medarbejderne i eksemplet dagligt skal kæmpe for at aflede den ældre kvinde og sørge for, at hun ikke udvandrer fra aktivitetstilbuddet. Den moralske stress vil gøre ondt på dem, og der er en risiko for, at de forsøger selv at håndtere deres moralske stress, hvilket – som jeg nu vil beskrive – vil forværre situationen.

De elendige individuelle løsninger på moralsk stress
Man kan forsøge at mestre moralsk stress ved ærligt at erkende, at hjælpen ikke er god nok; men man ville hurtigt blive slidt i stykker af selvbebrejdelser, hvis man på daglig basis skulle tænke, at ”mit arbejde er ikke fagligt forsvarligt”. Man ville ikke kunne holde sig selv ud. Så den mestringsstrategi holder ikke længe. Derfor kan man forsøge sig med resignation, sige ”pyt” og forlige sig med, at ”det har andre jo bestemt” og ”sådan er vilkårene”. Problemet med den håndtering af moralsk stress er, at man skubber ansvaret fra sig og accepterer status quo. Man risikerer endda at gøre sig så ligeglad med arbejdet, med andre og med sig selv, at der er tale om forråelse.

Man kan også sige fra overfor de beslutninger, som ødelægger betingelserne for det faglige arbejde. Det ville være ærligt og fint, hvis medarbejderne kunne kæmpe kampen, og lederne kunne lede opad. Prisen for kritik kan dog være høj. Kritiske medarbejdere og ledere kan blive stemplede som ”brokrøve” og illoyale ”nej-hatte” med ”modstand mod forandring”. Det er barsk at opleve eksklusion, hårde irettesættelser og trusler om fyring. Nogle oplever det på egen krop. Andre ser kolleger betale en høj pris for at være kritiske. Derfor kan mestringsstrategien blive selvcensur og stiltiende accept, hvilket er skamfuldt.

Man kan også håndtere moralsk stress ved at sige op og dermed redde sig selv. Men så forlader man både borgerne og kollegerne, som står tilbage med problemerne. Det kan være svært at forlige sig med, at man ”stak af”, og det kan kollidere med ens selvbillede om at være en fighter og én, der passer godt på andre. Man kan forsøge at lade være med tænke på det eller fortælle sig selv, at man ikke havde andre muligheder; men der kan alligevel komme små stik af skam.

Endelig kan man forsøge at håndtere moralsk stress ved at lade, som om man lader sig styre, imens man arbejder fagligt forsvarligt i det skjulte. Det kaldes skyggearbejde, når man bevidst hemmeligholder noget af sit arbejde for at kunne arbejde i overensstemmelse med egen faglig dømmekraft (Andersen, m.fl., 2020). Det kan umiddelbart opleves som en ædel modstandskamp, når medarbejdere og ledere i det skjulte saboterer topledelsesmæssige og politiske beslutninger for at sørge for, at borgerne alligevel får den hjælp, som de har brug for. Men man kommer til at arbejde for meget og for hårdt. Man står også alene med ansvaret og arbejdet, og man arbejder uden ledelse.

Organisatoriske problemer bør løses organisatorisk
Det grundlæggende problem med disse mestringsstrategier er, at de er individuelle forsøg på at løse problemer, som er organisatoriske. Den enkelte kan ikke ændre på målstyringen eller de politisk besluttede forringelser. Derfor er alle løsningerne elendige – både for den enkelte og for organisationen.

Organisatoriske problemer kan kun løses organisatorisk. Derfor kan moralsk stress kun reduceres ved at skabe andre betingelser for det professionelle hjælpearbejde. Det kræver, at topledere, konsulenter og politikere indser, at moralsk stress er et organisatorisk problem – og ikke noget, som medarbejdere og faglige ledere selv kan håndtere, eller som fjernes med stressbehandling af den enkelte.

Der er brug for et fagligt råderum
Den stramme detailstyring i det offentlige er sket i håbet om, at effektiviseringer og snuptagsløsninger kunne give mere velfærd for færre penge. Desværre er der sket det modsatte: Hjælpen er blevet dyrere og dårligere, hvilket naturligvis fører til større utilfredshed (Hood & Dixon, 2015). Der er blevet sparet så meget på den tid, som medarbejderne har til at hjælpe borgerne, at der ikke er noget overskud at tage af for at kunne løse de problemer, der dukker op henad vejen.

Hvis medarbejderne og lederne i eksemplet havde haft et lidt større fagligt råderum, ville de kunne aftale, hvordan de kunne sørge for, at kvinden fik en tryg middagslur og en hyggelig opvågnen til en aften, hvor hun med fornyet energi ville kunne nyde nærværet og de meningsfulde aktiviteter. Dét ville være rehabilitering.

 

Litteratur:
Andersen, M.F.; Ajslev, J.; Tanggaard, L. & Svendsen, P.A. (2020): Skakmat – kan prisen for indflydelse blive for stor? Skyggearbejde og workarounds blandt ansatte i psykiatrien. Tidsskrift for Arbejdsliv, 22. årgang, nr. 3, 2020, side 9-24.

Hood, C. & Dixon, R. (2015): A Government that Worked Better and Cost Less? Evaluating Three Decades of Reform and Change in UK Central Government. Oxford University Press.

Laminani, G.; Borghi, L. & Argentero, P. (2015): When Healthcare Professionals Cannot do the Right Thing: A Systematic Review of Moral Distress and its Correlates. Journal of Health Psychology, 2015, side 1-17.